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雙極性精神失調疾病

雙極性精神失調疾病

2013/06/24 19:20

雙極性精神失調疾病(Bipolar Disorder)之介紹
大林慈濟醫院藥劑科 王耀賢藥師
簡介
雙極性精神失 調疾病(bipolar disorder)一般又被稱為躁鬱症(manic-depressive illness),是屬於情緒失調疾病(mood disorder)的一種病症。它是一種陣發性且伴隨有許多情緒變化的長期性精神疾病,病人的情緒、思想會出現躁動以及憂鬱兩種非常極端的精神狀態。躁動 狀態像是亢奮、自以為是、情緒激動、活動力增加、思想靈活及精力充沛等;憂鬱狀態則會有悲傷、無精打采、內疚自責、感覺生活沒有樂趣、煩惱憂愁等症狀。每 一次情緒波動發作持續的時間短至數小時、數天,長則可達數週或幾個月之久。1 症狀嚴重的病人可能還會因此無法工作而導致失業或是無法從事正常的社交活動及課業,甚至還會有自殺或是傷害他人的傾向。幸運的是,經過適當的治療能夠讓躁 鬱症患者的病情得到良好的控制,使病人能夠維持正常的社交生活及工作。依據美國心理協會(American Psychiatric Association)的統計,在美國約有3百萬人患有躁鬱症,其發病率和性別、種族、階級均沒有特別的關係存在;而根據研究指出,躁鬱症發作的平均年 齡約在21歲左右。2,3 一般來說,男性病患第一次的發作以躁動的行為較多,而女性患者首次發作的症狀則以憂鬱狀態較常見。目前已知躁鬱症和遺傳有很密切的關係,兩者之間的原因仍 不清楚,推測可能是因為基因表現的失調而產生躁鬱症。4 如果家族中有人曾經得到躁鬱症,其發生躁鬱症的機率就比一般人高15-35%。另外,季節轉換、環境壓力、使用抗憂鬱藥物 (antidepressants)或是曾做過電療(electroconvulsive therapy, ECT)的病人也都屬於躁鬱症的高危險群,這些資訊可以提供醫師在診斷時作為有用的參考依據。
病因
關於躁鬱症的致病機轉到現在仍不清楚, 主要的理論是認為在腦部中樞神經的神經傳遞物質(neurotransmitters)如norepinephrine (NE)、serotonin (5-HT)、dopamine(DA)在神經突觸(synapse)間的調控失去平衡所造成,另外acetylcholine(Ach)和gamma- aminobutyric acid(GABA)的異常作用可能也是造成躁鬱症的原因之一。
臨床症狀
躁鬱症患者的行為在平時和一般人並沒 有差別,可是症狀發作時就會出現異常的精神狀態或是行為。主要出現的症狀就是躁動以及憂鬱這兩種異常的精神狀態。不同病人所表現出來的症狀、嚴重度及發作 時間也因人而異。根據美國心理協會(American Psychiatric Association)所公佈的DSM-Ⅳ,5 雙極性失調疾病依照發作的狀態可分為bipolar Ⅰ、bipolar Ⅱ、cyclothymic disorder及bipolar disorder not otherwise specified (NOS)四種類型,這四種類型是根據病人出現的異常情緒狀態及發作的次數來分類(表一)。5 而在躁鬱症患者出現的情緒狀況依照DSM-Ⅳ公佈的診斷原則可分為憂鬱型發作(Major depressive episode)、躁動型發作(Manic episode)、次躁動性發作(Hypomanic episode)及混合型發作(Mixed episode)四種型態。5 躁鬱症病患常見的臨床症狀列於表二。
治療
由於躁鬱症病人表現出來的症狀與其他精神疾病相似,所以患者有時 會被誤診為其他的精神疾病而得到錯誤的治療,致使病情不但沒有好轉反而更加嚴重。因此,為了達到有效治療躁鬱症的目的,首先需要臨床醫師的正確診斷,這部 分也需要病患及家屬的完全配合。雖然躁鬱症到目前還無法被完全治癒,但是有效的治療可以降低發作的次數以及死亡率。治療的目標主要是減少躁動或是憂鬱的頻 率及程度以及改善病患平時的精神狀態,使病人可以從事正常的社交生活而不會對自己及周圍的人造成傷害和困擾。在一些病情較為嚴重或是已有很長病史的病人, 可能需要一些特殊的心理重建治療。由於每一位躁鬱症病患發作的次數以及發病時所表現出來的症狀和嚴重程度都有非常大的個體差異,因此在治療上是非常複雜而 且困難的一項挑戰。通常必須依據每一個病患的情形而選擇最適合的治療方法,並且根據病患對治療的反應性隨時進行調整。以下簡介臨床上用於治療躁鬱症的幾種 主要藥品。
精神安定劑(Mood stabilizers)
目前用在治療躁鬱症病人的藥物主要有鋰鹽(lithium)、 valproate(VPA)及carbamazepine(CBZ)三種,這類藥物也被稱為精神安定劑(mood stabilizers)。鋰鹽(lithium)一直是作為治療躁鬱症的首選藥物,也是首先被FDA通過用來治療躁鬱症的藥物。躁鬱症病人持續服用鋰鹽 可以有效的控制躁動和憂鬱的症狀,而且也可以減少再度發作的次數。目前對於鋰鹽的作用機轉仍不清楚,各種對於lithium的研究仍在進行當中。由於 lithium可能會造成甲狀腺功能低下(hypothyroidism),而甲狀腺功能低下又可能會使病患產生憂鬱的情形,因此服用lithium的躁 鬱症患者產生憂鬱的情形時,須小心評估是否是因為服用lithium而引起的甲狀腺功能低下所造成,因此躁鬱症病人須定期追蹤甲狀腺功能。此外,使用 lithium治療躁鬱症的病人須注意的一件事情是,突然停藥可能會使原本控制良好的病情出現復發的情況,而且發作的情形可能會比之前更嚴重,即使恢復使 用lithium可能也沒有治療效果。使用其他精神安定劑治療的病人是否也會出現如lithium這種情形目前則不清楚。6 鋰鹽的治療濃度範圍狹窄,使用時須進行嚴格的藥物血中濃度監測以防止因血中濃度過高產生藥物副作用。鋰鹽所造成的藥物副作用有體重增加(weight gain)、顫抖(tremor)、多尿(excessive urination);較嚴重的副作用則有精神混亂(confusion)、痙攣(seizure)等,也因此常常使得病患的服藥順從性 (compliance)降低。對於以鋰鹽治療沒有反應及無法忍受鋰鹽副作用的躁鬱症患者,可以考慮其它的精神安定劑,如valproate(VPA)或 carbamazepine(CBZ)。
Valproate(VPA)目前尚未被FDA核准治療躁鬱症,但其鈉鹽化合物divalproex sodium(Depakote®)則在1995年被FDA核准用在急性躁鬱症的治療。Divalproex sodium於胃中分解成valproate,由於使用於躁動型發作的病人不但可以得到與lithium相同的治療效果,且副作用較lithium少,所 以目前已經有越來越多的躁鬱症病患改用VPA來治療。7,8 另外在混合型(mixed)及快速循環型(rapid cycle)的躁鬱症病人使用VPA來治療也有不錯的療效。9 病人對VPA有較佳的耐受性,同時副作用的發生率也較少,最常發生的不良反應為腸胃不適及鎮靜作用,解決的方法包括服藥時可以與食物一起服用或是從低劑量 慢慢調高。另外也可使用緩釋劑型來避免副作用的產生,在肝功能異常的病人以及懷孕的婦女應盡量避免使用VPA來治療。
Carbamazepine(CBZ) 原本是用來治療癲癇(epilepsy)及三叉神經痛(trigeminal neuralgia)的藥物。一些研究顯示CBZ在嚴重躁動型(severe mania)、快速循環型(rapid cycle)及混合型(mixed)的躁鬱症病患能夠產生與lithium相同的治療效果。雖然CBZ治療躁鬱症的急性發作能夠有不錯的效果產生,但是有 報告指出其治療的效果會隨著治療時間的增加而減低,因此,長期使用CBZ的效果仍須進一步的研究才能證實。最常發生的副作用為中樞神經系統異常如疲倦、暈 眩、頭痛、運動失調等症狀,通常會發生在剛開始治療的時期。解決的方法可以先從低劑量開始投與,之後再慢慢調高到合適的劑量。由於使用CBZ可能會產生白 血球減少(leukopenia)的情形,因此病患須定期檢查白血球的數量。
抗精神病藥物(Antipsychotic agents)
非 典型的抗精神病藥物(atypical antipsychotics),如:clozapine、olanzapine、risperidone也可用來治療躁鬱症。一些研究顯示 clozapine對於使用鋰鹽及抗癲癇藥物治療沒有反應的躁鬱症患者有不錯的療效。10 Olanzapine在最近已被FDA核准可用於治療躁鬱症病患的急性躁動及精神性憂鬱狀態。Risperidone的療效也還在進行評估中。
其他藥物(Other agents)
Benzodiazepines 可以幫助解除躁鬱症病人的失眠(insomnia)或焦慮(anxiety)狀態,但是benzodiazepine類的藥物長期使用容易產生心理及生理 上的依賴性,所以使用時主要以短期治療為主。11,12 若是重複躁動性發作的病患,可考慮選擇lithium、valproate、carbamazepine其中一種作為主要的治療藥物,然後再加上一個 benzodiazepine類藥物作為輔助治療。對於嚴重躁動伴隨有精神混亂或是不安的症狀發作病人的藥物治療通常需要一種精神安定劑加上一種抗精神病 藥物(antipsychotics),一直到症狀解除;假如經過2-4個星期之後,病情沒有改善,則會再加入另一種精神安定劑;若是病人仍沒有反應,則 會考慮改換另一個精神安定劑或是進行電療來達到快速緩解症狀的目的。一些研究使用較新的抗癲癇藥物如lamotrigine、gabapentin、 topiramate治療較嚴重的躁鬱症患者,結果發現有不錯的治療效果,但仍需要更大型的臨床試驗及長期的評估。
當症狀解除之後,大部分的病人 接下來就需要預防性的長期治療,以避免再一次的發作。4 對於發作兩次以上或是發作時特別嚴重的病人都建議進行維持性的治療,另外在有家族病史以及經常發作(每年超過一次)的病人也需要進行長期性的治療來避免再 次的發作。雖然有合適的維持性治療,但是病人有時候還是會有憂鬱或是輕度躁動(hypomanic)的發作產生,因此可能需要短期性的使用抗精神病藥物或 是抗憂鬱藥物作為輔助性治療來穩定病患的情緒。躁鬱症的長期治療主要以單一精神安定劑藥物療法為主,lithium是目前唯一經過FDA核准使用在躁鬱症 病人維持性治療的藥物,但是在一些特殊情形的病人例如混合型(mixed episodes)及快速循環型(rapid cyclers)的病人可能須要使用兩種精神安定劑合併治療。7,12 另外在難治型(refractory)或是重複發作(continuous cyclers)的病人,治療藥物包括一種精神安定劑及抗精神病藥物或是benzodiazepine類的藥物合併使用。
結論
即使躁鬱症 病患有固定服用藥物控制病情,仍然可能會有再發的情形,因此,在躁鬱症的治療過程中須隨時根據病人的精神狀態來調整適當的治療策略。由於治療躁鬱症的藥物 常會與其他藥品及食物產生交互作用,因此病人須告訴醫師目前正在服用哪些藥物及營養補充劑,同時病患在接受治療的過程中也須跟醫療團隊密切的配合,確實地 說明目前的病情並且進行充分的溝通,若是服藥之後有產生不適的情形,須盡快告知醫師及藥師,找出問題的根源及處理的辦法,切勿隨意停藥或是亂服其他未經醫 師同意的藥品。躁鬱症是一種需要長期治療的疾病,確實的遵照治療計劃及持續的追蹤病情,不但可以減少病患再次發作的機會,而且也能有效地控制病情,如此才 能真正做到改善病患生活品質的目的。
表一 雙極性精神失調疾病之分類與發作情形。
分類 發作情形
第一型雙極性精神失調疾病(TypeⅠ bipolar disorder) 典型的憂鬱型(depressive)症狀伴隨有躁動(manic)或是混合型(mixed)的症狀。
第二型雙極性精神失調疾病(TypeⅡ bipolar disorder) 典型的憂鬱型(depressive)症狀伴隨有次躁動型(hypomanic)的症狀。
循環發作型情緒失調疾病(Cyclothymic disorder) 持續有出現次憂鬱型(subsyndromal depressive)及次躁動型(hypomanic)的情緒起伏症狀。(成人須持續兩年,兒童及青少年須持續一年。)
非特異性雙極性精神失調疾病(Bipolar disorder not otherwise specified) 其餘不符合上列三種分類的情況均屬之。
表二 雙極性精神失調疾病之臨床表現症狀。
憂鬱型(Depression)的症狀及表現 躁動型(Mania)的症狀及表現
常常感到空虛(empty mood)或是悲傷(sad)、焦慮(anxious)並持續一段時間。  常常表現過度愉快(euphoric)、高興的情緒。
感覺到內疚(guilt)、無用(worthlessness)、無力(helplessness)。 不會承認錯誤的事物。
對日常生活中的事物感覺到沒有興趣。 言語快速、思考靈活。
缺乏活力,容易覺得疲倦。 活力充沛,情緒不易穩定。
無法集中注意力,且記憶力降低。  精神散漫,注意力降低。
激動(restlessness)或躁動(irritability)。 情緒激動。
無法入睡或是睡得很久。 不想睡覺。
食慾減退或是出現未預期的體重變化。 喜歡狂歡作樂。
常常感覺到不是因為疾病或傷口所造成的長期性疼痛。 出現與平常判若兩人的行為並持續一段時間。
出現自殺的想法或行為。  酗酒、吸毒或是濫用具有成癮性的藥品。

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